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Prof. Dr. L.
Thomas, Kirschbaumweg 8, 60489 Frankfurt, Deutschland
E-mail: th-books@t-online.de
Introducci�n
La hem�lisis es un importante factor de interferencia para los
resultados del laboratorio, por lo que este efecto no deber�a
olvidarse. A causa de la mecanizaci�n anal�tica y al incremento de
la automatizaci�n de la fase pre-anal�tica de los laboratorios, el
examen de las muestras hemolizadas es a menudo insuficiente. Debido
a la concentraci�n de laboratorios las muestras de sangre sufren
largos desplazamientos. Como consecuencia se produce un incremento
de las muestras hemol�zadas, y a pesar de que �sta hem�lisis pueda
no ser, en muchas ocasiones, apreciada visualmente, puede
haberseproducido una descarga de los componentes intracelulares al
plasma.Si hay muestras de pacientes con s�ndrome hemol�tico
(hemolisis in vivo), la separaci�n de la hem�lisis in vitro, en
general debido a una inapropiada extracci�n de sangre, rara vez es
posible.
Las consecuencias son, a menudo, resultados
err�neos en el an�lisis. Estas variaciones pueden ser muy altas o
por elcontrario muy bajas o tambi�n sorprendentes resultados
patol�gicos, por ejemplo en la medida de las concentraciones de ion
potasio, lactato-deshidrogenasalactato-deshidrogenasa,
aspartato-aminotransferasaaspartato-aminotransferasa, fostatasa
�cida, g,g-fosfopiruvato-hidratasa (enolasa espec�fica de
neurona).
El objetivo de este estudio es precisar el
alcance de la interferencia producida por la hemolisis en los
resultados de laboratorio y la disminuci�n de extracciones erroneas
desangre.
Hem�lisis
La
hem�lisis es la liberaci�n de los componentes intracelulares de
eritrocitos, trombocitos y leucocitos en el l�quido extracelular,
ej.dentro del plasma o suero /1/. La hem�lisis es visible despu�s
de la centrifugaci�n de la muestra; plasma o suero, muestran una
coloraci�n roja. La especificaci�n, en el estudio, se encuentra en
la concentraci�n de hemoglobina libre, la cual viene indicada
por una coloraci�n roja en el plasma/suero que var�a entre 100 y
300mg/l.
La
hem�lisis puede dar alteraciones en magnitudes espec�ficas de la
muestra a analizar. Es un factor biol�gico que influye si la
liberaci�n de constituyentes de c�lulas sangu�neas tuvo lugarin
vivo. La hem�lisis es un factor de interferencia, si �sta
tiene lugar despu�s de la recolecci�n de la muestra, esto puede
producir cambios en los resultados./ 2/
La lisis
de trombocitos y granulocitos tambi�n puede influir en los
resultados a pesar de que la hem�lisis no sea visible /3/. Si
observamos minuciosamente el proceso de coagulaci�n, la
trombocitolisis es la responsable de la alta concentraci�n de
componentes intracelulares en el suero en oposici�n a la del
plasma. Una degradaci�n intravasal de leucocitos puede conducir,
por ej.: concentraciones elevadas de lisozima en leucemias
mieloides y monociticas.
Causas de
hem�lisis
Si
observamos, en la fase preanal�tica,el centrifugado de las muestras
sangu�neas, la hem�lisis representa el 60 % de las causas de
rechazo de las muestras. En un estudio /4/ el 3,3 % de las
muestras que fueron enviados al laboratorio cl�nico presentaron
hem�lisis. Cuando se comprob� la causa, s�lo el 3,2% de in vivolas
hem�lisis se produjeron in vivo.
Hem�lisis in
vitro
Durante
la toma de mustras se pueden producir incorrecciones que conduce a
hem�lisis in vivo (Tabla 1). En la tabla 2 se exponen con detalle
nuevas posibilidades de incorrecciones.
-
Aspiraci�n intensa, particularmente durante la punci�n superficial
de las venas. La aspiraci�n por medio de agujas finas suele causar
menos hem�lisis que con agujas gruesas. Sin embargo el flujo de
corriente es m�s bajo y la velocidad de fluido, turbulencia y
hem�lisis se supone que son menores. /5/
-
la
obstrucci�n parcial de un cat�ter venoso o arterial. La
consecuencia es una aspiraci�n m�s intensa si la muestra es
extraida con una jeringa.
-
Extracci�n con una jeringa y despu�s repartir alicuotas en varios
tubos de ensayo.
-
agitaci�n de la sangre vigorosamente
-
centrifugaci�n de la sangre antes de la completa
coagulaci�n
-
centrifugaci�n de muestras parcialmente
coaguladas procedentes de pacientes con medicaci�n de
anticoagulantes
-
presi�n positiva o negativa en los tubos de
muestra
-
diluci�n de la sangre con soluci�n
hipot�nica
-
congelaci�n y descongelaci�n de la sangre
-
almacenamiento o transporte de sangre
durante varios dias a temperatura ambiente
Hem�lisis in
vivo
La
hem�lisis in vivo est� provocada preferentemente por medio de
anticuerpos, bioqu�micamente a trav�s de medicamentos, sustancias
t�xicas, herencia (por ej. hemoglobinopatia, defectos enzim�ticos,
ictericia) o infecciones (por ej. malaria). Si se sospecha una
hem�lisis in vivo se deber� examinar el plasma para excluir una
hemolisis in vitro a�adida /1/ causado por un proceso de la
cogulaci�n.
Detecci�n de la
hem�lisis
La
hem�lisis es visible en muestras no ictericas. Una coloraci�n roja
en el suero y en el plasma es apreciada si la concentraci�n de
hemoglobina libre esta por encima de 300 mg/l. La medici�n de la
concentraci�n de hemoglobina libre por debajo de este valor se hace
por inmunofelometria /7/ o espectrometria usando doble longitud de
onda (por.ej. ACA). El limite superior para plasma es 20 mg/l, para
suero 50 mg/l.
Cambios en el
plasma/suero debidos a la hem�lisis
La
hem�lisis in vivo o in vitro, con la consiguiente liberaci�n de
sustancias de las c�lulas sangu�neas, donde la concentraci�n
intracelular es 10 veces mayor que en el medio extracelular, puede
incrementar los resultados de plasma y suero significativamente .
Particularmente en lo corcerniente a ion potasio,
lactato-deshidrogenasa y aspartato-aminotransferasa. Las sustancias
cuyas concentraciones son m�s altas en suero que en plasma proceden
de los trombocitos, por.ej. potasio, g,g-fosfopiruvato-hidratasa,
fosfatasa �cida. Los indicadores de una hem�lisis est�n expuestos
en la tabla 3.
-
coloraci�n roja del plasma o suero
-
imprevisto incremento en potasio,
lactato-deshidrogenasa, aspartato-aminotransferasa, fosfatasa
�cida, enolasa g,g-fosofpiruvato-hidratasa
-
disminuci�n de la concentraci�n de
haptoglobina
-
subida de bilirrubina no esterificada
-
aumento del �ndice de reticulocitos
Diferenciaci�n de la
hem�lisis in vivo e in vitro
A�n
cuando la hem�lisis in vitro es m�s frecuente que la in vivo, �sta
�ltima tiene una importancia cl�nica mayor debido a su origen
patol�gico y porque los par�metros, influidos por hemolisis, son
importantes para el diagn�stico, seguimiento y monitorizaci�n
terapeutica de las enfermedades. En caso de diagnosticar hem�lisis
in vivo no tiene ning�n sentido rechazar una muestra. Por esta
raz�n se ha de efectuar una diferenciaci�n del tipo de hem�lisis
(in vitro, in vivo).
La
hemoglobina liberada in vivo, esta unida a la haptoglobina y
transportada preferentemente al bazo hacia el sistema
reticuloendotelial. La hemoglobina libre es s�lo cuantificable en
plasma si la capacidad de transporte esta en su l�mite. Por ello la
haptoglobina no es cuantificable por m�todos inmunonefelometricos o
inmunoturbidimetricos. Pueden cuantificarse concentraciones de
haptoglobina dentro del margen de referencia aunque al mismo tiempo
haya una respuesta de fase aguda (aumento de CRP) en pacientes con
hiperesplenismo. Aumentos de la concentraci�n de haptoglobina y de
hemoglobina libre es constatado en pacientes con plasmocitoma.
/8/
En el
s�ndrome de HELLP la concentraci�n haptoglobina del plasma puede
ser normal durante el diagn�stico, sin embargo disminuir� en los
diez d�as siguientes./10/
Cuando se
sospecha un s�ndrome hemol�tico, el descenso de haptoglobina y el
aumento en lactato-deshidrogenasa, bilirrubina indirecta no
esterificada e �ndice de reticulocitos depender�n del grado de
hem�lisis. Para estados de hem�lisis avanzada, cambios en
lactato-deshidrogenasa, bilirrubina no esterificada y haptoglobina
pueden ocurrir durante las 24 horas siguientes, sin embargo, un
aumento del �ndice de reticulocitos ocurre como muy pronto 2 d�as
m�s tarde. Un aumento de la bilirrubina no esterificada puede ser
cuantificable solo si la tasa de hem�lisis que normalmente es 0,8
%, sube por encima del 5 %. Un aumento de lactato-deshidrogenasa en
hem�lisis intravasal es s�lo medidada, si el �ndice de
recticulocitos est� por debajo del 10 %. En un sujeto con una
actividad de lactato-deshidrogenasa de 165 U/l, una hemolisis in
vtro de 800 mg de hemoglobina en suero, causa un 58% de aumento en
la actividad de lactato-deshidrogenasa./10/. Una hem�lisis
intravasal masiva con una disminuci�n del hematocrito de m�s de una
cuarta parte en 12 horas, puede causar una hipertrigliceridemia.
Las causas pueden ser un reducido metabolismo de triglic�ridos
causado por una disminuci�n de micro-circulaci�n o movilizaci�n de
�cidos grasos libres y su re-esterificaci�n a trigliceridos.
/11/.En la tabla 4 se exponen los criterios para distinguir la
hem�lisis in vitro e in vivo.
-
Incremento paralelo de las
concentraciones de hemoglobina (coloraci�n roja del plasma/suero),
ion potasio, lactato-deshidrogenasa, aspartato-aminotransferasa,
sin embargo las concentraciones de haptoglobina y de reticulocitos
se mantienen dentro de los intervalos fisiol�gicos.
-
Aumento imprevisto de la
concentraci�n de ion potasio, pero no se da la coloraci�n roja en
el plasma/suero, lactato-deshidrogenasa en el intervalo
fisiol�gico. Ej: si toda la sangre es almacenada varios
dias.
-
Incremento paralelo de la concentraci�n de
hemoglobina (coloraci�n roja del plasma/suero) y
lactato-deshidrogenasa pero no se da un aumento paralelo en la
concentraci�n de ion potasio.
-
No hay coloraci�n roja del plasma, pero hay un
descenso de la concentraci�n de haptoglobina y un incremento
potencial de las concentraciones lactato-deshidrogenasa,
bilirrubina o de reticulocitos.
-
Suero/plasma sin coloraci�n roja, pero
incremento en lactato-deshidrogenasa, potasio, fosfatasa �cida. No
se da un moderado incremento en las unidades de medida en plasma
(esto se ha advertido en el estado de la trombocitosis).
Hem�lisis como
factor de interferencia
La
liberaci�n de sustancias de las c�lulas sangu�neas al plasma pueden
producir cambios del valor de algunas magnitudes por las
siguientes razones:
-
Incremento o descenso de las concentraciones
obtenidas debido al gradiente de concentraci�n entre los
eritrocitos y el plasma.
-
Interferencia de la reacci�n qu�mica mientras se
produce la liberaci�n de sustancias de las c�lulas sangu�neas (la
actividad seudoperoxid�sica de la hemoglobina interfiere la
medici�n de la concentraci�n de bilirrubina y la liberaci�n
de adenilato-cinasa interfiere la medici�n de la concentraci�n de
de creatina-cinasa, por ejemplo).
-
La hemoglobina en una muestra puede interferir
con la reacci�n qu�mica, porque cambia los coeficientes de
absorci�n molar del substrato o de los productos de reacci�n que
deber ser medidos. La hemoglobina absorbe vigorosamente luz a
415 nm. La hem�lisis aumenta la absorci�n y causa aparentemente un
incremento de la concentraci�n medida.
Existen
numerosas publicaciones sobre las interferencias casusadas por la
hemoglobina en los an�lisis qu�mic-cl�nicos.. /12-14/. En la tabla
5 se expone una relaci�n de las magnitudes frecuentemente
interferidas por la hem�lisis.
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