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Resultados de laboratorio críticos que deben comunicarse immediatemente al médico asignado

Professor Dr Lothar Thomas
Kirschbaumweg 8, 60489 Frankfurt
e-mail:
th-books@t-online.de

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Las publicationes sobre resultados de laborotorio cr�ticos que deben comunicarse urgentamente al m�dico asignado porque pueden indicar una situaci�n patol�gica critica o incluso amenazante para la vida del paciente, comenzaron a aparecer predominantemente en los a�os 1970. 

En el periodo transcurrido desde entonce, se ha perfeccionado muchos m�todos de an�lisis, se analizan nuevos par�metros y se han producido modificaciones en la evaluaci�n de resultados y en el tratamiento de enfermedades.  

Partiendo de estas premisas, J. G. Kost llev� a cabo � por encargo de la American Medical Association � una encuesta acerca de dichos par�metros criticos en los E.E.U.U., la cual fue publicada por la revista JAMA en 1990 y Howanitz y otros en el 2002.  Adem�s, ya no satisface en todos sus aspectos las exigencias de la medicina de laboratorio actual.  Por estas razones he elaborado un nuevo espectro de par�metros y valores cr�ticos cualitativos y cuantitativos.

Me alegraria much recibir sugerencias suyas a cerca de par�metros que debieran agregarse a la lista o borrarse de ella, y saber su opini�n sobre valores limites que debieran modificarse o, si es necesario, hacer cambios en los comentarios de la columna de interpretaci�n.

Los resultatodos cuantitativos de los an�lisis de laboratorio en sangre y en los liquidos corporales extravaculares son indicadores, por ejemplo, de enfermedades org�nicas, trastornos del metabolismo, enfermedades del sistema hematopoy�tico, alteraciones de la homeostasis, trastornos del sistema endocrino, de activaci�n o insuficiencia del sistema inmunitario, e inflamaciones, infecciones o de fen�menos de autoinmunidad.

La alta sensibilidad de detecci�n, el amplio rango de medici�n, y una precisi�n y exactitud de aceptable a buena de los an�lisis de laboratorio actuales permiten la determinaci�n de par�metros en sangre, dentro de rangos de concentrati�n que indican que el paciente se encuentra en una situaci�n de peligro agudo, o que puede incluso representar un peligro para terceros.  Tales resultados deben ser comunicados de inmediato por el laboratorio al m�dico asignado. Para ello debe existir una coordinaci�n entre el m�dico asignado y el laboratorio que establezca a partir de qu� resultados criticos aquel desea tener una informaci�n inmediata.  La selecci�n de los par�metros y de los limites de valores criticos dependen esencialmente de la prevalencia de enfermedades en el �mbito de una clinica o de un consultorio m�dico.

El laboratorio deber� comunicar al m�dico asignado un resultado cr�tico s�lo despu�s de haberlo confirmado a trav�s de una segunda determinaci�n efectuada en la misma muestra del paciente.

La notificaci�n del resultado del an�lisis deber� ser efectuada por una persona competente del laboratorio (facultativo del laboratorio, responsable del Servicio), que discutir� el resultado con el m�dico asignado.  Ya que algunas variables y factores perturbatores de la fase pre-anal�tica, tales como p.ej., la toma de muestra de un cat�ter venoso conectado a una fleboclisis y no aclarado previamente, pueden ser responsables de que el an�lisis produzca resultados que simulan valores que sobrepasan los l�mites criticos.  Estas situaciones se clarifican en la mayor parte de los casos mediante el an�lisis de una segunda muestra, recogida observando todas las reglas del procedimiento correcto.

Los par�metros y los valores l�mites han sido tomados, en parte, de la publicaci�n anotada en la bibliograf�a (1).  Los que no provienen de ella son el resultado de una experiencia de 25 a�os como m�dico especialista en laboratorio clin�co en un hospital.

Bibliograf�a

1.         Kost, GJ. Critical limits for urgent clinician notification at US medical centers. JAMA 1990; 263: 704-7.

2.         Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard NV. Laboratory critical values, policies and procedures. A college of Ameri­can pathologists Q-probes study in 623 institutions. Arch Pathol Lab Med 2002; 126: 663-9.

Tabla 1: Valores cuantitativos en sangre de adultos y ni�os que, despu�s de confirmase a trav�s de una repetiti�n del an�lisis en la misma muestra, deben comunicarse inmediatamente al m�dico asignado

 

Par�metro

Valor

Interpretaci�n

Tiempo parcial de tromboplastina activado (aPTT)

75 seg

Deficiencia o inactivaci�n de los factores VIII, IX, XI, o XII, con peligro de sangrado. Bajo una terapia con heparina, existe el peligro de sangrado si el aPTT est� alagardo por un valor equivalente a mas de 2,5 veces el l�mite superior de rango de referencia.

Aminotransferasa

> 1000 U/l

Comunicaci�n, dependiendo de la problaci�n de pacientes que atiende el consultorio correspondiente.

Amon�aco

>100 mg/dl

(59 mmol/l)

Peligro de encefalopat�a hep�tica.  Los estados comatosos se producen habitualmente reci�n a partir > 300 mg/dl (176 mmol/l).

Espacio aninico

> 20 mmol/l

Indica cetoacidosis o acidosis l�ctica, uremia, consumo de alcohol, intoxicaci�n salic�lica, intoxicaci�n por metanol o etilenglicol.

Fosfato inorg�nico

< 1,0 mg/dl (0,32mmol/l)

 > 9,0 mg/dl

(2,9 mmol/l)

Debilidad muscular, dolores musculares, s�ntomas del sistema central tales como desorientaci�n, confusi�n, convulsiones, coma, insuficiencia respiratoria con acidosis metab�lica.

 

Estos valores aparecen en el s�ndrome de lisis tumoral aguda y en la insuficiencia renal terminal.

Antitrombina (AT)

< 50%

Existe una deficiencia considerable de inhibidor, el cual, en presencia de una actividad aumentada de profactores de la coagulaci�n, constituye un alto riesgo de complicaciones tromboemb�licas.

Alcohol et�lico

> 3,5 g/l (76 mmol/l)

> 3,5 �

En presencia de concentraciones sangu�neas de alcohol entre 3 y 4 g/L, puede producirse la muerte, aun sin la ingesti�n simult�nea de otros medicamentos.

Bilirrubina

> 15 mg/dl

(257 mmol/l)

Enfermedad hepatobiliar, producida predominantemente por virus hepatotropos y por ello, de origen infeccioso con peligro de contagio.

Calcio, total

Calcio, i�nico

 

Calcio, total

Calcio, i�nico

 

   < 6,6 mg/dl (1,65mmol/l)

< 3,1 mg/dl (0,78mmol/l)

> 14 mg/dl

(3,5 mmol/l)

> 6,3 mg/dl

(1,6 mmol/l)

El calcio i�nico se encuentra en un rango de concentraci�n que puede llevar a la tetania hipocalc�mica.

 

 

Peligro de crisis hipercalc�mica, que evoluciona con s�ntomas tales como d�ficit de volumen, encefelopat�a metab�lica y s�ntomas gastrointestinales.

Cloro

<  75 mmol/l�125mmol/L

 

>125 mmol/l

Indica una alcalosis metab�lica considerable.

 

Indica una alcalosis metab�lica primaria masiva o una pseudohipercloremia, en caso de intoxicaci�n con bromuro.

Creatinina

> 7,4 mg/dl

(654 mmol/l)

Insuficiencia renal aguda, p.ej., en el contexto de una insuficiencia multi-�rgano o de una sepsis.

Creatinquinasa (CK)

> 1000 U/l

Comunicaci�n, dependiendo de la poblaci�n, de pacientes que atienden la cl�nica o el consultorio correspondiente.

D�meros D

Positivo

En presencia de coagulaci�n intravascular diseminada (CID), la detecci�n de dimeros D indica la presencia de Fase II (activati�n descompensa del sistema hemost�sico) o de Fase III (cuadro cl�nico completo de la CID).

Digoxina

Digitoxina

> 2.0 mg/l

(2.56 nmol/l)

> 40 mg/l

(52 nmol/l)

S�ntomas extracardiacos tales como cansansio, debilidad muscular, nausea, vomitos, letargia, cefalea, asi como, s�ntomas card�acos tales como arritmia sinusal, bradicardia, distintos grados de bloqueo de la conducci�n auriculoventricular.

Fibrin�geno

< 0,8 g/l

Peligro de sangrado.

Mon�meros de fibrina

Positivo

Indica una coagulopat�a por consumo, debida a una coagulaci�n  intravascular diseminada como consecuencia de sepsis, estado de shock, politraumatismo, pancreatitis aguda, complicai�n obst�trica.

Glucosa

< 45 mg/dl

(2.5 mmol/l)

 

> 500mg/dl

(27.8 mmol/l)

S�ntomas neurol�gicos de hipoglucemia, que pueden extenderse desde un debilltamiento de la funci�n cognitiva hasta la inconsciencia.

Coma diab�tico debido a falta de insulina. Desarrollo de diuresis osm�tica con deshidrataci�n grave y cetoacidosis diab�tica (�cido β-hidroxi-butirico > 5 mmol/L; bicarbonato est�ndar < 10 mmol/L).

       

 

Tabla 1: Valores cuantitivos en sngre de adultos y ni�os que, despu�s de confirmase a trav�s de una repetiti�n del an�lysis en la misma muestra, deben comunicarse inmediatamente al m�dico asignado (continued) 

Par�metro

Valor

Interpretaci�n

Hematocrito

< 18% (v/v)

> 61% (v/v)

Corresponde a una Hb concentraci�n < 6 g/dl. El miocardio recibe un aporte insuficiente de ox�geno.

Significa una hiperviscosidad intensa de la sangre.  La resistancia al flujo circulatorio esta elevada; situaci�n amenazante de insuficiencia cardiocirculatoria.

Hemoglobina

< 6,6 g/dl

> 19,9 g/dl

Aporte deficiente de ox�geno a los tejidos.

Equivale a un hematocrito de 61% y produce un s�ndrome de hiperviscosidad.

Lactato

> 45 mg/dl (5,0 mmol/l)

 

Indicador de una hiperlactacidemia de Tipo A, que causa una disminuci�n en al aporte de O2 a los tejidos. El metabolismo del �cido piruvico deja de ser oxidativo, para convertirse predominantemente en reductor.

Lactato deshidro­genasa (LDH)

> 1000 U/l

Comunicaci�n, dependiendo de la poblaci�n de pacientes que atiende la cl�nica o el consultorio correspondiente.

Recuento leucocitario

< 2000/ml

> 50000/ml

Peligro elevado de infecci�n cuando el recuento de granulocitos es < 500/ml.

Indica une reacci�n leucemoide, como p.ej. en presencia de una sepsis, o una leucemia.

Lipasa

> 700 U/l

Indica una pancreatitis aguda.

Magnesio

< 1,0 mg/dl (0,41 mmol/l)

 

> 4.9 mg/dl (5.0 mmol/l)

Sintomas caracteristicos son: parestesias, calambres musculares, irritabilidad, tetania atetoidea.  Las arritmias cardiacas aparecen a menudo cuando existe al mismo tiempo una hipopotasemia, y son intensificadas por los digit�licos.

Menoscabo de la transmisi�n neuromuscular qua produce sedaci�n, hipoventilaci�n con acidosis respiratoria, debilidad muscular, disminuci�n de los reflejos tendinosos.

Mioglobina

>110 mg/l

Sospecha de infarto de miocardio en pacientes con angina pectoris.

Sodio

< 120 mmol/l

 

 

 

 

> 160 mmol/l

Intenso trastorno de la tonicidad (distribuci�n del agua entre el espacio intracelular y extracelular) debido a un trastorno del mecanismo de la sed y/o de la hormona antidiur�tica, de la ingesti�n de agua o de la capacidad de concentraci�n y diluci�n renales. Los sintomas cl�nicos de una hiponatremia intensa se deben a un d�ficit de volumen.

Las manifestaciones principales de una hiponatremia intensa traducen trastornos del sistema nervioso central, como p.ej., desorientaci�n, aumento de la irritabilidad neuromuscular con sacudidas y ataques convulsivos.

Osmolalidad

< 240 mOsm/kg H2O

 

> 330 mOsm/kg H2O

 

Edema celular con aumento del volumen celular y aparici�n de sintomas neurol�gicos y psiqui�tricos.

Significa una hiperviscosidad intensa de la sangre.  La resistencia al flujo circulatorio esta elevada; situaci�n amenazante de insuficiencia cardiocirculatoria.

Espacio osm�tico

> 10 mOsm/kg H2O

 

Indica una intoxicaci�n por sustancias que no son electrolitos, que causan un aumento de la osmolalidad plasm�tica, tales como el alcohol, metanol, etilenglicol, isopropanol, diclorometanol.

Potasio

<  2,8 mmol/l

 

 

 

 >  6.2 mmol/l

Desde el punto de vista clinico, predominan los sintomas neuromusculares con debilidad generalizeda de la musculatura esquel�tica, que puede llegar a la par�lisis completa, con compromiso de la musculatura respiratoria. En el ECG, aplanamiento o incluso inversi�n de la onda T, aumento de la onda U y depresi�n del segmento S-T. Un decenso abrupto del potasio sanguineo puede llevar a la detenci�n cardiaca.

La repurcusiones clinicas mas importantes son los trastomos del ritmo cardiaco. En las derivaciones precordialesdel ECG se observa ondas T altas y acuminadas, un alargamiento del espacio P-R o un bloqueo de rama completo y una asistolla auricular. Una debilidad ascendente de la musculatura respiratoria.

pCO2

< 19 mm Hg (2,5 kPa)

> 67 mm Hg (8,9 kPa)

Hiperventilaci�n

Hipoventilaci�n

Tabla 1: Valores cuantitivos en sngre de adultos y ni�os que, despu�s de confirmase a trav�s de una repetiti�n del an�lysis en la misma muestra, deben comunicarse inmediatamente al m�dico asignado (continued) 

Par�metro

Valor

Interpretaci�n

pH

< 7,2

> 7,6

Estos valores caracterizan a una acidosis o una alcalosis gravemente descompensada. Valores < 7.20 o > 7.60 representan peligro de muerte.

pO2

< 43 mm Hg (5,7 kPa)

 

Estos valores corresponden a una saturaci�n de ox�geno de la hemoglobina inferior a un 80% y por lo tanto han de considerarse peligrosos para la vida.

Tiroxina (T4) libre

Triyodotironina

(T3) total

> 35 ng/l (45 pmol/l)

> 30 mg/l (46 nmol/l)

Valores indicadores de una tirotoxicosis, un estado cl�nico y de laboratorio en el cual los tejidos son sometidos a una hiperconcentraci�n de hormonas tiroideas y por ende reaccionan frente a estas. Sus causas pueden ser; enfermedad de Basedow, tumores trofobl�sticos, adenoma hiperfuncionante de la glandula tiroides, bocio nodular tirot�xico y rares veces, una hiperproducci�n de hormona tiroestimulate (TSH).

Tiempo de tromboplastina

> 27 sec (~ 50%)

Disminuci�n de los factores de la coagulaci�n dependientes de la vitamina K  (factores II, VII, y X) o del factor V. Debido a que todos dichos factores son elaborados por el higaldo, una reducci�n del tiempo de tromboplastina a valores como los nombrados traduce un trastomo considerable de la capacidad de sintesis. Bajo la terapia cumarinca existe el peligro de sangrado si el tiempo de tromboplastina cae a valores < 15%, que equivalen a un INR de aprox. < 4.

Recuento de trombocitos

< 20,000/ml

> 1 million/ml

Peligro de sangrado. Descartar un trombocitopenia inducida por EDTA.

Peligro de trombosis.

Troponina

> 0,1 mg/l

Indica un infarto de miocardio o una angina pectoris inestable.

Acido �rico

> 13 mg/dl (773 mmol/l)

Nefropat�a aguda por �cido �rico, con bloqueo tubular a insuficiencia renal. En tal circunstancia, el cociente  �cido �rico/creatinina en la orina (de una muestra) es > 1,0(mg/mg).

Urea

 

Nitr�genio ureico

> 214 mg/dl (35,6 mmol/l)

> 100 mg/dl (35,6 mmol/l)

Indica una insuficiencia renal aguda; en comparaci�n a la uremia pre-renal y post-renal, no hay un aumento desproporcionado de la urea en comparaci�n con la creatinina en al suero.

 Tabla 2: Resultados de laboratorio cualitativos criticos que deben comunicarse de inmediato al m�dico asignado

Liquido cefalorraqu�deo

                   Aumento del recuento celular

                 Leucocitosis, presencia de c�lules tumorales

                 Glucosa mas baja que en el suero

                 Lactato > 20 mg/dl (2,2 mmol/l)

                 Detecci�n de microorganismos por tinci�n de Gram o por una prueba de aglutinaci�n

Orina

                 Reacci�n fuertemente positiva de la tira reactiva para glucosa e acetona

                 Presencia de cilindros eritrocitarios o > 50% de eritrocitos deformados

                 Hemoglobinuria (sin eritrocitos en el examen microsc�pico)

                 Detecci�n de drogas

Recuento globular diferencial

                 Reacci�n leucemoide

                 Sospecha de crisis leuc�mica

                 Sospecha de crisis apl�sica

                 Presencia de c�lulas falciformes

                 Presencia de agentes de la malaria

Ex�menes microbiol�gicos

                 Detecci�n de  microorganismos por tinci�n de Gram, por hemocultivo, o por cultivo de exudados y transudados procedentes de cavidades corporales

                 Detecci�n de ant�genos de agentes causales por pruebas r�pidas tales como la aglutinaci�n de latex, inmunofluorecencia o inmunoensayo, p.ej.: estreptococcus del grupo B, legionelas, pneumocystis carinii, cryptococcus, virus de hepatitis B

                 Detecci�n de bacilos acidorresistentes o demostraci�n del Mycobacterium tuberculosis despu�s de amplificaci�n (PCR)

                 Detecci�n, por cultivo, de salmonelas, shigelas, Campylobacter, C. difficile, C. perfringens, N. gonorroeae, B. pertussis, N. menin­gitidis, C. diphteriae, asi como hongos tales como Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma,  Cryptococcus

                 Detecci�n de anticuerpos contra el VIH

 

 

 

       

Tabla 3:Valores cuantitavos en la sangre de los reci�n nacidos, despu�s de copnformarse a trav�s de una repetici�n del an�lisis en la misma muestra, deben comunicarse inmediatemente al m�dico asignado. 

Par�metro

Valor

Interpretaci�n

Bilirrubina

> 14 mg/dl (239 mmol/l)

En el primer d�a de vida, indicador de enfermedad hemol�tica del reci�n nacido; peligro de encefalopat�a por bilirrubina.

Prote�na  C reactiva

> 5mg/l

Indica una sepsis neonatal.

Glucosa

< 30 mg/dl (1,7 mmol/l)

 

 

 >325 mg/dl (18 mmol/l)

Hipoglucemia, debida p.ej. a un trastorno congenito o un hiperinsulinismo debido a diabetes melitus de la madre. Las concentraciones de glucosa < 25mg/dL (1,3 mmol/l) deber�n tratarse mediante administraci�n parenteral de glucosa.

Debe aclararse urgentemente su causa.

Hematocrito

< 33% (L/L)

>71% (L/L)

Indicador de una anemia evidente que causa un aporte insuficiente de O2 a los tejidos.

Hiperviscosidad sanguinea con aumento de la resistencia circulatoria.

Hemoglobina

< 8,5 g/dl

 

> 23 g/dl

Peligro de un trastorno multi-�rgano, especialmente cuando existe al mismo tiempo una combinaci�n de isquemia e hipoxia

Cin�tica de flujo anormal (hiperviscosidad), con aumento de la resistencia perif�rica vascular de la circulaci�n y sobrecarga funcional cardiaca..

Igm

> 20 mg/dl

Una concentraci�n de IgM m�s alta que el limite puede deberse a una infecci�n intrauterina.

Potasio

< 2,6 mmol/l

 

> 7,7 mmol/l

 

Aparaci�n de sintomas neuromusculares con hiporreflexia y par�lisis de la musculatura respiratoria.

Sus repecusiones cl�nicas son trastornos del ritmo card�aco, debilidad de la musculatura esquel�tica y par�lisis respiratoria.

Recuento leucocitario

<   5,000/ml

> 25,000/ml

Valore sobre o bajo estos l�mites pueden indicar la presencia de una sepsis neonatal..

pO2

<37 mm Hg (4,9 kPa)

Caida de la saturaci�n de ox�geno de la hemoglobina a valores por debajo de un 85%.

Recuento de trombocitos

< 100,000/ml

 

En recien nacidos de peso normal, tal resultado  del recuento de trombocitos debe conducir a una busqueda de su causa. En los recien nacidos con peso de nacimiento inferior a 2500 g, el valor l�mite es de 50.000/μL

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