Arturo M. Terrés-Speziale, Magdalena Méndez Moreno, Aide Hernández Tobias, Emilia Martínez Miranda

RESUMEN:

MARCO TEORICO: La contaminación atmosférica es una amenaza para la salud del planeta incluyendo la de todos los seres vivos. La inflamación e infección del tracto respiratorio puede ser condicionada por los altos niveles de contaminantes presentándose en forma aguda o crónica, con variación estacional predominante en invierno.

OBJETIVO: Establecer la relación de las enfermedades respiratorias, los niveles de contaminación atmosférica y los resultados del laboratorio de microbiología e inmunología.

MATERIAL Y METODO: Se incluyeron todos los cultivos de vías respiratorias además de Factor Reumatoide, Antiestreptolisinas y Proteína C Reactiva, de los pacientes ambulatorios que fueron atendidos en 20 unidades distribuidas en toda el área metropolitana del Distrito Federal la cual fue dividida en 5 zonas geográficas: NO, NE, C, SO y SE y cuyos estudios fueron remitidos a CARPERMOR del 1 al 31 de diciembre de 1995.

RESULTADOS: Se realizaron un total de 1696 estudios incluyendo tinciones, cultivos, antibiogramas y pruebas inmunológicas. De un total de 1291 cultivos 98% fueron de vías respiratorias altas y 2% de vías respiratorias bajas. En los cultivos se obtuvo una positividad promedio del 20% con predominio de Gram positivos, inmunológicamente se encontró una correlación positiva entre las antiestreptolisinas y los cultivos positivos de vías respiratorias altas, además de otra correlación positiva entre la Proteína C Reactiva y los cultivos de vías respiratorias bajas.

DISCUSION: La etiología no bacteriana es la responsable del 80% de los cuadros respiratorios que se observan en la Ciudad de México, lo que obliga a pensar por exclusión que o se trata de enfermedad viral o de efectos secundarios a la contaminación ambiental. A la fecha son poco conocidos los efectos de la contaminación ambiental a largo plazo tanto a nivel respiratorio como a nivel sistémico y celular. En este contexto no ha sido descrito un marcador biológico capaz de evaluar los daños, aunque se considera que posiblemente el equilibrio de los antioxidantes y de los radicales libres podría estar alterado. Es necesario desarrollar protocolos prospectivos en los que se evalúe la utilidad de los marcadores biológicos de estrés oxidativo: el equilibrio entre los radicales libres y los antioxidantes, sus implicaciones médicas y la posible correlación con la contaminación ambiental y patología respiratoria.

Palabras clave: Contaminación ambiental, Infección respiratoria, Reactantes de fase aguda, Radicales libres, Antioxidantes.

SUMMARY

BACKGROUND: Air pollution threats planet's health including every being. Respiratory tract's inflammation and infection can be caused by the high contaminant levels representing acute and chronic forms with seasonal variation predominating in winter.

OBJECTIVE: To establish the relation among respiratory disease and air pollution according to the microbiology and immunology laboratories.

METHODOLOGY: Ambulatory patient's respiratory cultures and acute phase reactants including Rheumatoid Factor, CRP and ASO from 20 clinical units distributed in the Metropolitan Area of Mexico City including 5 geographical zones NW, NE, C, SW y SE whose specimens were referred to CARPERMOR from December 1 to 31 were included.

RESULTS: 1696 studies were processed including stains, cultures antibiograms and serology. 98% of the cultures were from the upper tract, 20% were considered bacteriologically significative, Gram positives were the prevalent isolations. Positive correlation was established among ASO and upper tract isolations. Another positive correlation was established among CRP and lower tract isolations.

 DISCUSSION: Non bacterial etiology is responsible of sintomatology in 80% outpatient cases studied in Mexico City. This phenomena might be explained virologicaly or through secondary effects of air pollution. Actual cellular, respiratory and systemic longterm effects of air pollution are not well known. There is no single biological marker capable to establish the real damage extension, although it is suspected that free radicals and antioxidants balance might be altered. It seems necessary to develop prospective protocols in order to establish the potential use of oxidative stress biological markers, free radicals and antioxidants equilibrium, medical implications and possible correlation with air pollution and respiratory disease.

La contaminación atmosférica es una amenaza para la salud del planeta incluyendo la de todos los seres vivos. Anualmente se documenta un incremento del problema debido a que los países industrializados emiten toneladas de contaminantes al medio ambiente, mismos que se mezclan en la atmósfera reduciendo su concentración de manera aparente, dependiendo de la presión atmosférica, velocidad del viento, altura sobre el nivel del mar, topografía, y temperatura. Normalmente, la temperatura disminuye conforme la altitud aumenta. Cuando una capa de aire frío se establece por debajo de una capa cálida se genera lo que conocemos como inversión térmica, la cual produce una acumulación de contaminantes a nivel del suelo además de una serie de efectos indeseables que incluyen enfermedades inflamatorias, alérgicas e infecciosas del árbol respiratorio. Las infecciones respiratorias (IR) son problemas clínicos de etiología múltiple que se presentan en forma aguda o crónica, con variación estacional predominante en invierno. La sintomatología se puede localizar en vías respiratorias altas (VRA) en forma aislada o como parte de una enfermedad sistémica con ataque al estado general afectando vías respiratorias bajas (VRB) y parénquima pulmonar. El diagnóstico anatómico y sindromático de las infecciones respiratorias es esencialmente clínico y radiológico. Conforme a la literatura,1,2,3,4 la etiología viral es la causa mas frecuente llegando a representar cerca del 75% de los casos, incluyendo las que están causadas por resfriado común, influenza, mononucleosis infecciosa, fiebre faringoconjuntival, herpética, e inclusive infección primaria por VIH, sin descartar que la oxidación e inflamación concomitante del tracto respiratorio que puede ser condicionada por los altos niveles de contaminantes atmosféricos, particularmente de ozono que se generan por la utilización de gasolina sin plomo de mala calidad, puede condicionar o simular un cuadro infeccioso. Dado que la nasofaringe se encuentra normalmente colonizada por una flora saprofítica extensa la cual puede actuar en ciertas condiciones como oportunista, es conveniente que el cultivo microbiológico se oriente a microorganismos específicos destacando Estreptococo Beta Hemolítico, Bordetella pertusis, Corynebacterium diphteriae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae y Candida albicans.

Los pulmones están en contacto directo con el medio externo a través del aire inspirado durante cada ciclo respiratorio. Diariamente el árbol bronquial está expuesto a 10,000 litros de aire contaminado, el cual contiene microorganismos, polvos y químicos peligrosos. Estas substancias tóxicas que se inhalan, así como el humo del cigarro, son las principales causas de las enfermedades respiratorias. Investigaciones tendientes a demostrar los mecanismos pulmonares de defensa han demostrado que los pulmones tienen la capacidad de resistencia contra agentes infecciosos, substancias químicas, contaminación, los cuales pueden ser inespecíficos o medidos específicamente a través de la respuesta inmune. Estos mecanismos son efectivos siempre y cuando la exposición no sea continua. (Cuadro 1)

Durante 1988, el Laboratorio de Fisiología Pulmonar de un hospital privado de la Ciudad de Méxicos informó que en una población de 1981 personas residentes en el área metropolitana, en donde durante los años 1986 y 1987 el promedio del índice metropolitano de calidad del aire IMECA fue de 80 a 145, se encontró que el 43°/O de los pacientes mostraron diversos grados de obstrucción pulmonar. De los 1381 individuos el 11.5% no fumaban y hacían ejercicio al aire libre regularmente, durante un promedio de 45 minutos cuatro veces a la semana. De éstos, el 39% mostró obstrucción pulmonar leve. En el estudio se demostró una alta correlación entre la calidad del aire y el daño pulmonar durante los meses de invierno sobre todo en fumadores sedentarios. No obstante medidas establecidas como el programa de verificación vehicular y el "hoy no circula" el problema de la contaminación en la Ciudad de México no ha sido resuelto. Cuadro 2.

Conforme a la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la SSa6 la influenza y la neumonía ocupaban el segundo lugar entre las principales causas de mortalidad en México en 1960, mientras que en 1994 ocupaban el octavo lugar pasando de una tasa de 162 defunciones por 100 mil habitantes a una tasa de 21 por 100 mil. Las infecciones respiratorias agudas son en la actualidad la principal causa de atención en los servicios de salud; en términos de años de vida potencial perdidos ocupan el tercer lugar en importancia. En 1994 las mortalidad por infecciones respiratorias predominó en los menores de un año y en los mayores de 65 años aunque con una tasa baja. Conforme a la propia DGE, en este caso, intervienen factores diversos que no necesariamente están vinculados a una atmósfera contaminada.

Establecer la relación de las enfermedades respiratorias, los niveles de contaminación atmosférica y los resultados del laboratorio de microbiología e inmunología. 

 Se incluyeron todos los cultivos de vías respiratorias altas y bajas, procesados con métodos microbiológicos convencionales, además de taxonomía y susceptibilidad antimicrobiana automatizada, con métodos de microdilución en placa (MIC), Microscan Baxter* siguiendo las recomendaciones de la Asociación Americana de Microbiología y del Comité Nacional de Estandarización de Laboratorios Clínicos de los EE.UU. en lo referente a control de calidad microbiológica.7,8,9 Además, los estudios serológicos incluyendo Factor Reumatoide (FR), Antiestreptolisinas (ASO) y Proteína C Reactiva (PCR) procesados con nefelometría automatizada Array Beckman*, de todos los pacientes ambulatorios que fueron atendidos en 20 unidades de consulta externa distribuidas en el área metropolitana del Distrito Federal, la cual fue dividida en 5 zonas geográficas: NO, NE, C, SO y SE y cuyos estudios fueron remitidos para ser procesados en CARPERMOR del 1 al 31 de diciembre de 1995. Durante todo el año los Departamentos de Microbiología e Inmunología participaron en el Programa de Evaluación Externa de la Calidad Analítica del Colegio Americano de Patólogos (CAP Survey) habiendo obtenido una calificación promedio de 95% incluyendo Tinción de Gram, Identificación Microbiana, Susceptibilidad Antimicrobiana, ASO, PCR y FR. En base a los resultados analíticos se llevó a cabo una evaluación de tipo clínico-epidemiológica, retrospectiva, con estadística descriptiva y comparativa simple.

 Se realizaron un total de 1696 estudios incluyendo tinciones, cultivos, antibiogramas y pruebas inmunológicas en pacientes con un rango de edad de 6 a 88 años, de los cuales un 62% fueron del sexo femenino. Cuadro 3. De un total de 1291 cultivos 98% (1261) fueron de vías respiratorias altas y 2% ( 30) de vías respiratorias bajas. Cuadro 4.

Cuadro 3 Distribución etaria por géneros

EDAD AÑOS	SEXO FEMENINO 62 %	SEXO MASCULINO 38 %	AMBOS SEXOS 100 %	INDICE FEMENINO / MASCULINO
TODOS	62%	38%	100%	1,6
0 a 10	18%	16%	17%	1,1
10 a 20	17%	29%	23%	0,6
20 a 30	18%	24%	21%	0,8
30 a 40	20%	9%	15%	2,2
40 a 50	7%	7%	7%	1,0
50 a 60	12%	4%	8%	3,0
60 a 70	6%	2%	4%	3,0
Más de 70	2%	9%	6%	0,2
	100%	100%	100%

Vías Respiratorias Altas

En un total de 1261 cultivos se obtuvo una positividad promedio de 19%; la mayoría de las solicitudes de cultivos (n=450) y de aislamientos (23%) fueron de la zona NE. Tanto la solicitud de los estudios como la positividad en el desarrollo se observaron en varones menores de 10 años, además de mujeres de 25 y 45 años principalmente.

Los Gram positivos predominaron en un 87%. Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, y Streptococcus pneumoniae. Cuadro 5

Los cultivos de expectoración representaron tan sólo el 2% de los estudios solicitados por los médicos. La positividad promedio fue de 18%. La mayoría de solicitudes (n=10) y de cultivos positivos fueron de la zona SE (31%). Estos se observaron predominantemente en pacientes de ambos sexos de 40 y de 70 años de edad. Los estreptococos fueron los microorganismos más frecuentes. Cuadro 6

Antibiograma Gram Positivos

 El estudio combinado mostró excelente susceptibilidad a amoxicilina, con resistencias a penicilina, ampicilina y eritromicina. Cuadro 7

Antibiograma Gram Negativos

En el caso de Klebsiella pneumoniae existe una excelente susceptibilidad a amoxicilina, quinolonas y aminoglicósidos, con total resistencia a ampicilina. Cuadro 8

Pruebas Inmunológicas

 Se estudió un total de 405 pacientes con un rango de edad de 4 a 88 años. El 62% de los mismos correspondió al sexo femenino. Los estudios mostraron que existe una correlación positiva entre las antiestreptolisinas y los cultivos positivos de vías respiratorias altas, además correlación entre la Proteína C Reactiva y los cultivos de vías respiratorias bajas. No se observó relación entre el Factor Reumatoide y los cultivos de vías respiratorias. Cuadro 9

Cultivo positivo: ¿Infección bacteriana?

 El aislamiento de un microorganismo no es suficiente evidencia para establecer un diagnóstico; se requiere de criterio clínico para establecer si se trata de una colonización, contaminación o infección, respuestas que no pueden ser dadas por el laboratorio en forma aislada. En el caso de que el cultivo sea positivo, se deberá evaluar la consistencia de la información y decidir entre iniciar o no la antibioticoterapia. En el 20% de los casos en los que se pudo documentar infección bacteriana, observamos que la frecuencia de las infecciones respiratorias altas es indudablemente superior al de las vías bajas, lo que se refleja en que se procesaron 1261 exudados contra 30 de cultivos de expectoración determinando una relación de 42:1. Así mismo, es evidente el predominio de las infecciones respiratorias altas en el noreste y de las infecciones respiratorias bajas en el sudeste del área metropolitana, lo que en suma sugiere una influencia dañina de las corrientes de aire contaminado con dirección norte-sur en la zona oriental de la Ciudad de México. Las infecciones de vías altas se observaron predominantemente en varones de 10 años, además de mujeres de 25 a 45 años. Conforme a la edad y el sexo, las antiestreptolisinas siguieron un patrón "en espejo" paralelo al de los cultivos. Las infecciones pulmonares se documentaron predominantemente en pacientes de 50 a 70 años de edad, de ambos sexos y residentes del sudeste de la Ciudad de México, en los que se documentó la elevación de la Proteína C Reactiva como reactante de fase aguda positivo.

En este trabajo se demostró la presencia de S. pyogenes en el 29% de los exudados faríngeos positivos y en 43% de los cultivos de expectoración que mostraron desarrollo, con una prevalencia de antiestreptolisinas positivas en el 12% de los casos, lo que indica que en la Ciudad de México existe prevalencia significativa de Estreptococo Beta Hemolítico Grupo A de Lancefield. Desde el punto de vista clínico es importante recordar que los signos y síntomas de faringitis estreptocóccica son:

1. Fiebre de más de 38°C

2. Linfadenopatía cervical dolorosa

3.- Exudado faríngeo purulento

En general, los exudados faríngeos no están indicados en adultos en los que tan sólo existe ardor faríngeo sin presencia de fiebre, adenopatía cervical, exudado purulento, antecedentes de fiebre reumática, o contacto con un portador de Estreptococo Beta Hemolítico, mientras que en niños con fiebre de 38 grados C, linfadenopatía cervical dolorosa o exudado purulento, se recomienda tomar el cultivo de inmediato e iniciar antibióticos aun antes de contar con el antibiograma. El tratamiento de S. pyogenes siempre debe hacerse en base a penicilina y en casos de pacientes alérgicos se deberá elegir eritromicina como primera opción.

En virtud de que recientemente han surgido pruebas rápidas para detección de antígenos de Estreptococo Beta Hemolítico en base a anticuerpos monoclonales con sensibilidad del 95% y especificidad del 99%, se puede emplear el siguiente esquema:

1. Paciente con uno de los tres signos: Cultivar y dar tratamiento dependiendo del resultado (en estas condiciones la probabilidad de aislar Estreptococo Beta Hemolítico será de menos del 10%)

2. Paciente con dos de los tres signos: Cultivar (la probabilidad de aislamiento será de más del 50%)

3. Paciente con los tres signos: Cultivar o dar tratamiento antes de contar con resultados de laboratorio (probabilidad de aislamiento = 95%)

Aunque el tratamiento clásico se inicie con penicilina o eritromicina dependiendo de la existencia de antecedentes de alergia a la primera, se deberá adecuar el esquema terapéutico dependiendo del aislamiento definitivo y del antibiograma.

Cultivo negativo: ¿Efecto de la Contaminación Ambiental?

Aunque el diagnóstico anatómico y sindromático de las infecciones respiratorias sea clínicoradiológico, es fundamental recordar que desde el punto de vista etiológico debe ser corroborado por el laboratorio clínico. Los resultados de este trabajo, en los que se observa más de un 80% de negatividad en los cultivos respiratorios de pacientes ambulatorios atendidos en consulta externa, nos obligan a considerar que la etiología viral o, en el peor de los casos, los efectos de la contaminación ambiental, son las posibles causas del problema.

Cuando el laboratorio clínico no es capaz de aislar un microorganismo específico se plantean las posibilidades de que se trate de una infección viral, descartar la presencia de un microorganismo no estudiado (v.g. Mycoplasma, Mycobacterium, Branhamella catarrhalis), o que el cultivo sea negativo por uso previo de antibióticos.

Además del cultivo, en el diagnóstico por laboratorio de las infecciones respiratorias por lo menos se requiere Biometría Hemática, Antiestreptolisinas, Proteína C Reactiva, y la prueba rápida para la detección de antígenos de estreptococo en faringe (Strep-Test). Actualmente los problemas de la contaminación ambiental en la Ciudad de México son ya del dominio público.9 La experiencia ha demostrado que en ésta son más difíciles de resolver que en otras ciudades de dimensiones similares y que por diversas razones se exacerban en la temporada de invierno. La ciudad cuenta con una población cercana a los 20 millones de habitantes, siendo la metrópoli más grande del mundo. Se encuentra asentada en el Valle de México, el cual está rodeado de montañas a una altitud de 2240 metros sobre el nivel del mar. El clima es de seis meses de temporada de lluvia, de abril a septiembre y seis meses de temporada seca. El amanecer y el atardecer son fríos con una temperatura de 5 grados centígrados. Durante el día la temperatura alcanza los 23 grados centígrados, lo que en suma favorece la contaminación. El smog del área metropolitana es una mezcla de contaminantes, Cuadro 10 producida por 3 millones de vehículos automotores y 30,000 industrias que incluye monóxido de carbono, plomo, hidrocarburos, bióxido de azufre, bióxido de nitrógeno y partículas suspendidas.5,10,11,12,13 A mediodía estos compuestos son convertidos en ozono. El smog no puede dispersarse debido a que la ciudad está atrapada entre las montañas, condicionando las llamadas inversiones térmicas, las cuales ocurren diariamente durante los meses de octubre a enero. En 1988, en la Ciudad de México hubo 233 días en que los niveles de ozono rebasaron los 100 puntos de IMECA (Indice Metropolitano de Calidad del Aire)10 punto a partir del cual, según las autoridades, este contaminante comienza a ser dañino para la salud; en 1989, los días lesivos llegaron a 332; en 1991 la cifra alcanzó a 354 y en 1995 ocurrió a lo largo de todos los 365 días del año.

CUADRO 10 CONTAMINACION AMBIENTAL: FUENTES Y EFECTOS (Ref. 5, 10, 11, 12)

CONTAMINANTE	FUENTE	NIVELES	CONSECUENCIAS
Partículas Suspendidas PS	Motores de Combustión Vehículos Automotores Procesos Industriales Incineración	X Anual < 75 ug/m3 X Día < 260 ug/m3	Incrtemento en la resistencia de la vía aérea. Inflamación del epitelio respiratorio Estimulación del epitelio laringeo y nasal
Ozono O3	Reacción Fotoquímica: Ôxido de Nitrógeno + Hidrocarburos	< 235 mg / m3 < 0.12 ppm durante 1 hora	Cefalea, mareo, lagrimeo, fotofobia. Efecto oxidativo sobre mucosas Tos, diseña, broncoespasmo, asma
Monóxido de Carbono CO	Motores de Combustión Vehículos Automotores Procesos Industriales Incineración	< 10 mg / m3/ 8 hrs < 9 ppm / 8 hrs < 35 ppm / hr	Carboxihemoglobina Trastorno en transporte de O2 Hipoxia Tisular
Oxido de Nitrógeno NO2, NO	Motores de Combustión Vehículos Automotores Procesos Industriales Fertilizantes	X Anual < 100 ug / m3 X Anual < 0.05 ppm	Inflamación de vías respiratorias Edema pulmonar y bronquiolitis Cianosis y diseña Lluvia ácida
Bióxido de Azufre SO2	Combustión de aceites y de carbón. Plantas de ácido sulfúrico	X Anual < 80 ug / m3 X Anual < 0.03 ppm X día < 365 ug/ m3 X día < 0.14 ppm	Aumento de resistencia de vía aérea Brocoespasmo y edema Lluvia ácida
Plomo Pb	Motores de Combustión Vehículos Automotores Procesos Industriales Pinturas, Cerámica, Baterías	X de 3 meses < 1.5 ug/m3	Trastornos psicomotores Disminución del desarrrollo IQ Trastornos abdominales (dolor )
Bióxido de Carbono CO2	Todo tipo de combustión	< 5,000 ppm / 5 hrs	Efecto invernadero en la atmósfera Calentamiento del planeta

 A la fecha son poco conocidos los efectos de la contaminación ambiental a largo plazo, tanto a nivel respiratorio como a nivel sistémico y celular. CUADRO 10. En este contexto no ha sido descrito un marcador biológico capaz de evaluar los daños, aunque se considera que posiblemente el equilibrio de los antioxidantes y de los radicales libres podría estar alterado.

 Los radicales libres14,15,16,17,18,19 son por definición, moléculas que tienen uno o más electrones no apareados, v. gr. anión superóxido, hidroxilo, y el singulete de oxígeno, Ios cuales disparan una serie de reacciones en cadena que pueden conducir a daño tisular, enfermedad sistémica o condicionar un envejecimiento prematuro.

 Los radicales libres fisiológicamente son manejados por los sistemas antioxidantes, dentro de los que destacan:

 1. Antioxidantes Primarios: previenen la formación de nuevos radicales libres

 - Superóxido Dismutasa (SOD) convierte -O2 en peróxido de hidrogeno

 - Glutatión Peroxidasa (Gpx) convierte peróxido de hidrógeno en moléculas inertes evitando que se transformen en radicales libres

 - Ferritina y Ceruloplasmina limitan la disponibilidad de Fe2+ necesario para la formación del radical ·OH

 2. Antioxidantes Secundarios: previenen la formación de reacciones en cadena atrapando los radicales libres, formando compuestos estables que se llaman aductos.

 - Vitaminas: Beta Carotenos A, C, E

 - Otros Compuestos: Acido úrico, bilirrubina y albúmina

 3. Antioxidantes Terciarios: reparan las biomoléculas dañadas por los radicales libres.

 - Enzimas: reparadoras de DNA (Pol I y Pol lll), Metionin Sulfóxido Reductasa, mitocondriales (Citocromo P 450)

 A nivel respiratorio, se ha reportado16 niveles disminuidos de antioxidantes en pacientes fumadores, asmáticos y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Así mismo se ha informado sobre niveles bajos de SOD superóxido dismutasa en pacientes inmunocomprometidos17 lo que probablemente los hace más susceptibles a infecciones respiratorias bajas, incluyendo neumonía.

 1. La etiología no bacteriana es la responsable del 80% de los cuadros respiratorios que se observan en la Ciudad de México, lo que obliga el pensar por exclusión que, o se trata de enfermedad viral, o de efectos secundarios de la contaminación ambiental.

 2. Las infecciones bacterianas se documentan en menos del 20% de los casos; las infecciones respiratorias altas son 42 veces más frecuentes que las que de vías bajas.

 3. Las infecciones de vías altas afectan principalrnente a niños residentes de la zona noreste de la ciudad presentando correlación directa con Antiestreptolisina o Positiva.

 4. Las infecciones de vías bajas afectan a adultos de la tercera edad residentes de la zona sureste de la ciudad y correlacionan directamente con elevación de la Proteína C Reactiva.

 5. Los cocos Gram positivos son los principales agentes causales de las infecciones bacterianas de pacientes ambulatorios, destacando los estreptococos beta hemolíticos y estafilococos coagulasa positivos.

 6. En casos de origen indeterminado se recomienda iniciar el tratamiento con Amoxicilina mientras se documenta la etiología y la susceptibilidad específicas.

 7. El estudio de las infecciones respiratorias graves o crónicas deberá hacerse preferentemente en forma intrahospitalaria, incluyendo procedimientos para mycobacterias, mycoplasmas, hongos, parásitos, virus, etc.

 8. La relación directa entre la contaminación ambiental y las enfermedades respiratorias indica la necesidad de que la comunidad médica participe más activamente y se transforme en líder de la batalla contra la contaminación.

 9. Es necesario desarrollar protocolos prospectivos en los que se evalúe la utilidad de los marcadores biológicos de estrés oxidativo: el equilibrio entre los radicales libres y los antioxidantes, sus implicaciones médicas, la utilidad terapéutica de los antioxidantes y la correlación de la contaminación ambiental con patología respi ratoria no infecciosa.

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